Ficha de datos socio-demográficos Octubre 2014

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Esta forma debe ser llenada personalmente por el estudiante.

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1. Datos Personales I *

*
*
*
 

2. Semestre *

 

3. Datos Personales II *

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*
*
*
*
*
 

4. Fecha de nacimiento (Día/Mes/Año) *

   DD/MM/YYYY 
 
 

5. Datos Personales III *

*
*
*
 

6. Género *

 

7. Estado civil *

 

8. Vive con... *

 

9. Trabajo

 

10. Datos de identificación *

*
*
*
*
 

11. Tipo de sangre *

 

12. Afiliación *

 

13. Escriba su número de seguridad social (solo en caso de contar con el):

 

14. ¿Hay personas que dependan económicamente de usted? *

 

15. En dado caso de responder "Sí" en la pregunta anterior, ¿Cuántas personas dependen de usted?

 

16. La casa que habita es: *

 

17. El medio de transporte cotidiano es: *

 

18. Cantidad de dinero disponible a la semana para gastos personales (posterior al necesario para el transporte y/o comida). *

 

19. Datos familiares *

EdadGrado máximo de estudiosOcupación
Padre
Madre
Esposa(o)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
 

20. Datos Escolares *

*
*
*
*
*
*
 

21. ¿Además de estudiar en la escuela Normal, realiza otros estudios? *

 

22. Otros estudios (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

23. Idiomas/Paquetería *

ExcelenteBuenoRegularDeficiente
Conocimiento del idioma inglés
Conocimiento de la lengua maya
Conocimiento de Word
Conocimiento de Excel
Conocimiento de PowerPoint
 
Estado de salud

24. ¿Padece alguna enfermedad crónica? *

 

25. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

26. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? *

 

27. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

28. ¿Tiene alguna alergia? *

 

29. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

30. ¿Toma algún medicamento permanentemente? *

 

31. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

32. Servicios y aparatos electrodomésticos *

No
Refrigerador
Televisión por cable
Computadora
Internet
Aire acondicionado
Teléfono celular