Ficha de datos socio-demográficos

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Esta forma debe ser llenada personalmente por el estudiante.

Por favor utiliza mayúsculas, minúsculas y acentos. 

1. Datos Personales I *

*
*
*
 

2. Semestre *

 

3. Datos Personales II *

*
*
*
*
*
*
*
 

4. Fecha de nacimiento *

   DD/MM/YYYY 
 
 

5. Datos Personales III *

*
*
*
 

6. Género *

 

7. Estado civil *

 

8. Vive con... *

 

9. Trabajo

 

10. Datos de identificación *

*
*
*
*
 

11. Tipo de sangre *

 

12. Afiliación *

 

13. ¿Hay personas que dependan económicamente de usted? *

 

14. En dado caso de responder "Sí" en la pregunta anterior, ¿Cuántas personas dependen de usted?

 

15. La casa que habita es: *

 

16. El medio de transporte cotidiano es: *

 

17. Cantidad de dinero disponible a la semana para gastos personales (posterior al necesario para el transporte y/o comida). *

 

18. Datos familiares *

EdadGrado máximo de estudiosOcupación
Padre
Madre
Esposa(o)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
 

19. Datos Escolares *

*
*
*
*
*
 

20. ¿Además de estudiar en la escuela Normal, realiza otros estudios? *

 

21. Otros estudios (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

22. Idiomas/Paquetería *

ExcelenteBuenoRegularDeficiente
Conocimiento del idioma inglés
Conocimiento de la lengua maya
Conocimiento de otro idioma
Conocimiento de Word
Conocimiento de Excel
Conocimiento de PowerPoint
 
Estado de salud

23. ¿Padece alguna enfermedad crónica? *

 

24. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

25. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? *

 

26. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

27. ¿Tiene alguna alergia? *

 

28. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

29. ¿Toma algún medicamento? *

 

30. ¿Cuál? (Responder en dado caso que la respuesta haya sido afirmativa en la pregunta anterior)

 

31. Servicios y aparatos electrodomésticos *

No
Refrigerador
Televisión por cable
Computadora
Internet
Aire acondicionado
Teléfono celular